Das Versicherungs Blog

FINANZtest hat im Heft 07/2006 einen Test zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherung in Kombination mit Risiko-Lebensversicherungen durchgeführt. Die Test-Sieger stellen wir mit Genehmigung von FINANZtest dem interessierten Leser zur Verfügung.
Der vollständige Test kann gegen einen Unkostenbeitrag von 2,00 Euro hier abgerufen werden

Aus gegebenen Anlass möchte ich nochmals auf das Thema vorvertragliche Anzeigepflicht im Rahmen der PKV eingehen.

Im § 16 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ist die Verpflichtung des Versicherungsnehmers geregelt, alle Umstände dem PKV-Versicherungsunternehmen mitzuteilen, die zur Risikobeurteilung im Rahmen der PKV nötig sind.
Der Wortlaut des §16 VVG:

(1) Der Versicherungsnehmer hat bei der Schließung des Vertrags alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, dem Versicherer anzuzeigen. Erheblich sind die Gefahrumstände, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, einen Einfluss auszuüben. Ein Umstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich.

Was passiert nun, wenn der Kunde dem Versicherungsvermittler eine Behandlung nach Antragsstellung per Fax mitteilt?

Im Normalfall sollte es so sein, dass der Vermittler diese Informationen sofort dem Krankenversicherer weiterleitet. In dem hier vorliegenden Fall ist dem leider nicht so gewesen. Die Gesellschaft hat die Informationen nicht erhalten und den Vertrag zu den im Antrag genannten Konditionen policiert. Also machte die Gesellschaft entsprechend dem Absatz 2 des §16 VVG von dem Rücktrittsrecht Gebrauch.

(2) Ist dieser Vorschrift zuwider die Anzeige eines erheblichen Umstandes unterblieben, so kann der Versicherer von dem Vertrag zurücktreten. Das gleiche gilt, wenn die Anzeige eines erheblichen Umstandes deshalb unterblieben ist, weil sich der Versicherungsnehmer der Kenntnis des Umstandes arglistig entzogen hat.
(3) Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Umstand kannte oder wenn die Anzeige ohne Verschulden des Versicherungsnehmers unterblieben ist.

Wir berichteten bereits vor einiger Zeit über die geplante Umstrukturierung des Branchenprimus Allianz.

Mit den neusten Berichten in der Wirtschaftspresse dürften die Hintergründe noch klarer erscheinen.

Der Bundesgerichtshof hat sich höchstrichterlich mit dem Thema ärztliche Aufklärungspflicht beschäftigt. Unter dem Aktenzeichen VI ZR 323/04 (vom 13.6.2006) wurde festgelegt, dass Ärzte vor einer Behandlung über alle Risiken aufzuklären haben, auch der noch nicht bekannten.

Aus der Pressemitteilung des BGH:

Will der Arzt keine allseits anerkannte Standardmethode, sondern eine – wie im Streitfall (1995) - relativ neue und noch nicht allgemein eingeführte Methode mit neuen, noch nicht abschließend geklärten Risiken anwenden, so hat er den Patienten auch darüber aufzuklären und darauf hinzuweisen, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind. Die Anwendung neuer Verfahren ist für den medizinischen Fortschritt zwar unerlässlich. Am Patienten dürfen sie aber nur dann angewandt werden, wenn diesem zuvor unmissverständlich verdeutlicht wurde, dass die neue Methode die Möglichkeit unbekannter Risiken birgt.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind laut dem Urteil des Bundesverfassungsgericht (1 BvR 347/98 vom 6. Dezember 2005) in der Leistungspflicht, wenn

eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Dies bedeutet für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen, dass die Versicherer auch die Kosten für alternative Behandlungen und Therapien übernehmen müssen, die in Deutschland noch nicht zugelassen sind. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind im §2 des SGB V festgelegt.

Die wichtigen Passagen:

...
Leistungen
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen können auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden; § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und § 159 des Neunten Buches finden Anwendung. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. ...

Die gesetzlichen Krankenkassen steuern, wie berichtet, auf erneutes Milliarden-Defizit zu.

Um dieses Defizit aufzufangen arbeiten in Berlin die Spitzen der Koalition händeringend an einer Gesundheitsreform. Laut eines Berichts des Spiegels könnten heute im Laufe des Abends bereits eine Grundsatzentscheidung zur Gesundheitsreform fallen.

Da können wir ja mal gespannt sein....