gesetzliche Krankenversicherung

Vor über 125 Jahren wurde auf Drängen des damaligen Reichskanzlers Otto von Bismarck die Gesetzliche Krankenkasse gegründet. Auf diesem Wege ein Happy Birthday liebe Krankenkasse.

Eine weitere Zahl lief mir gerade über den Weg:

130000 Menschen erleiden im Krankenhaus Behandlungsfehler und müssen auch mit den Folgen leben.

Diese Zahl stammt von der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern.

Diese Mail erreichte mich gerade eben.

Hallo,

ich bin ein Mitarbeiter der AOK Westfalen-Lippe. Wir haben eine interne Nachricht erhalten, dass wir unseren Beitragssatz fuer 2008 nicht erhoehen werden.

Ihrer Recherchierung war nicht korrekt, bitte aendern Sie dieses.
Sie fuehren unsere Kunden in die Irre.

Danke

Frank S.

Vor fast genau einem Jahr berichtete ich auf dem Versicherungs-Blog über steigende Beitragssätze der Gesetzlichen Krankenversicherungen mit Wirkung zum 1.1.2007.

Unter anderem war auch die AOK Westfalen-Lippe war bei der Erhöhung der Beitragssätze mit 0,8 Prozentpunkten auf 13,8 Prozent vertreten.

Ein kurzer Blick auf die Homepage der AOK Westfalen-Lippe zeigt auch den aktuellen Beitragssatz von 13,8 Prozent.

Wer lesen kann ist klar im Vorteil! Da steht nunmal 2007 nicht 2008.

Nun, in Deutschland liquidieren die Ärzte ihre Leistungen für Kunden der privaten Krankenversicherung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte.

Im Normalfall wird der normale bzw. einfache GOÄ-Satz den Krankenkassen für die medizinischen Leistungen in Rechnung gestellt.

Für einen Selbstzahler oder PKV Kunden wird normalerweise für genau die gleiche Behandlung der Faktor 2,3 liquidiert.

Genau um diese Vorgehensweise der Ärzte ging es in dem Verfahren (AZ. III ZR 54/07 vom 8.11.2007) vor dem Bundesgerichtshof.

Im Streitfall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden dürfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ärztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas darüber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ärztliche Leistungen weit überwiegend zu den Höchstsätzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet werden.

Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne für die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Möchte der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur für richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.

Aus der Pressemitteilung des BGH

Somit wurde der Ärzteschaft ein Blankoscheck für die Behandlung der Kunden einer privaten Krankenversicherung ausgestellt. Tragen müssen das alle Kunden der privaten Krankenversicherung. Ob dies nun sinnvoll ist ... ich wage es zu bezweifeln.

Die Arzneimittel-Zulassungsbehörden des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) stellen einen erweiterten Zugriff auf Arzneimittelinformationen zur Verfügung:

Seit Neuestem kann man sich über das Arzneimittel-Informationssystem auf PharmNet.Bund.de über die einzelnen Medikamente informieren, z.B. wie die einzelen Medikamente eingenommen werden, wer der Inhaber der Zulassung ist bis hin zur Packungsbeilagen.

Dies gilt für alle Medikamente, die seit September 2005 die Zulassung durch die Arzneimittel-Zulassungsbehörden beantragt haben.

Das Bundessozialgericht musste sich mit der Leistung einer gesetzlichen Krankenversicherung (in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse) beschäftigen (AZ: B 1 KR 11/07 R, Entscheidung vom 2. November 2007)

In dem Verfahren vor dem höchsten Sozialgericht in Deutschland ging es um die Kostenerstattung eines Krankentransportes innerhalb Deutschlands.

Der Patient wurde von Augsburg in ein Krankenhaus nach Fulda per Hubschrauber transportiert, da das Krankenhaus in Fulda eine medizinisch notwendige Herz-Operation ohne Fremdblut-Transfusionen durchführen konnte. Die Kosten für den Krankentransport von Augsburg nach Fulda wollte die Krankenversicherung nicht erstatten. Zurecht, wie das BSG entschied.

Die durch das Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens führt indessen nicht dazu, dass die von Zeugen Jehovas religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere gleichzustellen ist.

so das BSG in der Pressemitteilung zur Entscheidung.

Somit ist die Berufung auf den eigenen Glauben und Gott im Behandlungsfall nicht mehr möglich.

so ist der Zahnarzt wahrscheinlich ziemlich sauer. In dem zugrunde liegenden Fall sogar so sehr, dass das OLG Stuttgart sich mit dem Fall (AZ.:1 U 154/06 vom 17.4.2007) beschäftigte.

Hintergrund:
Der Patient sagte den für den 5.7.2005 um 13.00 Uhr vorgesehene Behandlung um 9 Uhr morgens ab und vereinbarte einen Ersatztermin. Der Zahnarzt, ein niedergelassener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg mit eigener Praxis war darüber so erbost, dass er seinen Anwalt anwies, gemäß § 615 BGB den vertraglichen Honoraranspruch von 5916,49 Euro einzutreiben. Zumindest aber wollte der Zahnarzt von dem Patienten Schadensersatz haben, weil er wegen der Kurzfristigkeit der Terminabsage die freigewordene Zeit nicht anderweitig gewinnbringend nutzen konnte.

So weit, so gut.

Das OLG Stuttgart hatte im Gegensatz zur Vorinstanz beim Landgericht Ellwangen folgende Meinung:

Das Landgericht hat dem Kläger Schadensersatz in Höhe von 2.512.-EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 338,82 EUR zugesprochen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Dem Kläger stehe zwar kein Anspruch nach § 615 BGB zu, doch habe der Beklagte durch die kurzfristige Absage vertragliche Nebenpflichten verletzt. Er sei daher zum Schadensersatz verpflichtet. Ein Patient sei gehalten, einen für ihn reservierten Behandlungstermin, den er nicht wahrnehmen könne, nach Möglichkeit frühzeitig abzusagen, um dem Arzt Gelegenheit zu geben, seine Zeit anderweit zu nutzen und Gewinn zu erwirtschaften.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Bitte sagen Sie, wenn es nötig sein sollte, möglichst frühzeitig den Termin beim Zahnarzt Ihres Vertrauens ab, denn ansonsten kann die nicht stattgefundene Behandlung dennoch ziemlich teuer werden. Wobei ich dazu sagen möchte, dass mein Zahnarzt eine Pauschale von 50 Euro für einen solchen Fall nimmt.

Quelle: Urteil des OLG Stuttgart im Volltext

Am 1.1.2008 soll die zweite kassenartenübergreifende Fusion zwischen zwei gesetzlichen Krankenkassen über die Bühne gehen. So wollen die Betriebs-Krankenkasse BKK MOBIL OIL und die KEH Ersatzkasse fusionieren.

Zwar wird die Fusion mit salbungsvollen Worten wie

ideale Ergänzung

umschrieben, Hintergrund ist aber dennoch die Gesundheitsreform 2007, mit der erst die Fusionslawine bei den gesetzlichen Krankenkassen losgetreten wurde.

Ob diese Fusionslawine wirklich den Wettbewerb zwischen den einzelnen Krankenkassen verstärken wird, darf bezweifelt werden.

Mehr von den salbungsvollen Worten findet sich auf der Webseite der BKK MOBIL OIL.

47 von 48 privaten Krankenversicherungen, also 97,92 Prozent aller Mitglieder des PKV-Verbandes wollen beim Bundesverfassungsgericht gegen die Gesundheitsreform 2007 vorgehen.

Zankapfel ist unter anderem der ab 2009 geplante Basistarif, weil so der PKV Verband, dem Bund auf diesem Gebiet die Gesetzgebungskompetenz fehle.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Portabilität der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. Diese Mitnahmemöglichkeit der Alterungsrückstellungen bei dem Wechsel der PKV verstößt gegen die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes.

Die Klagen müssen bis 31.3.2008 beim Bundesverfassungsgericht eingereicht werden, denn zu diesem Zeitpunkt läuft die Jahresfrist für die Beschwerde gegen die Gesundheitsreform ab.

Quelle: Spiegel Online

so kommt wahrscheinlich der Bundesfinanzhof (BFH) (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07) ins Spiel.

So auch in diesem Fall einer Frau, welche die Kosten für eine künstliche Befruchtung als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend gemacht hatte.

Zu dem Streit kam es, weil die gesetzliche Krankenversicherung nur dann die Leistungen zur Sterilitätsbehandlung übernommen hätte, wenn das Paar verheiratet gewesen wäre. Diese Beschränkung nach § 27a Abs. 1 Nr. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) ist, wie das Bundesverfassungsgericht im Februar 2007 entschieden hatte, verfassungsgemäß.

So schreibt der Bundesfinanzhof in seiner Pressemitteilung zu dem Urteil (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07):

Der BFH hatte bisher Aufwendungen einer nicht verheirateten, empfängnisunfähigen Frau für Sterilitätsbehandlungen durch IVF auch dann nicht als außergewöhnliche Belastung berücksichtigt, wenn sie in einer festen Partnerschaft lebte. Davon ist der BFH jetzt abgerückt. Zur Begründung verwies er darauf, dass die Empfängnisunfähigkeit einer Frau unabhängig von ihrem Familienstand eine Krankheit sei. Die Empfängnisunfähigkeit werde durch die künstliche Befruchtung zwar nicht behoben, sondern nur umgangen. Die steuerliche Abziehbarkeit setze aber keine Heilung voraus, sondern lasse es genügen, wenn Aufwendungen die Krankheit erträglicher machten, wie dies z.B. bei Aufwendungen für Zahnersatz, Brillen, Prothesen oder Rollstühle anerkannt sei. Auch die für verheiratete Frauen möglicherweise intensivere Zwangslage oder Interessen des Kindeswohls, dem es am besten entspreche, wenn die Eltern miteinander verheiratet seien, rechtfertigten es nicht, den steuerlichen Abzug der Aufwendungen zu versagen. Die Aufwendungen seien zu berücksichtigen, soweit die Maßnahmen zur Sterilitätsbehandlung in Übereinstimmung mit den Richtlinien der ärztlichen Berufsordnungen vorgenommen würden.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Man sollte bei Fertilitätsstörungen schnellstmöglich heiraten, vor allem dann wenn man in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Man stelle sich einmal vor, man muss keine Praxisgebühr bezahlen obwohl man regelmäßig in jedem Quartal mindestens einmal zum Arzt geht. Weiterhin stelle man sich vor, dass bei Kauf von verschreibungspflichtigen Arzneien und Medikamenten keine Zuzahlung mehr geleistet werden muss. Schlussendlich stelle man sich dann noch vor, dass der Beitrag zu der Krankenversicherung, welche die oben genannten Leistungen beinhaltet, auch noch weit unter den Tarifen für die gesetzliche Krankenversicherung liegt. In diesem Fall könnte man direkt mit dem Gedanken spielen noch mal eine Hochschule zu besuchen und zu studieren, denn genau diese Leistungen zu verminderten Tarifen bietet die PKV für den Student.

Studenten genießen in der privaten Krankenversicherung ganz spezielle Verträge und Tarife, die nicht nur optimal auf junge und aktive Menschen abgestimmt sind, sondern auch in punkto Leistung und Preis konkurrenzlos günstig bleiben.

Auch als Student braucht man eine Krankenversicherung und eine PKV (private Krankenversicherung) ist für Studenten eine mehr als lohnende Alternative. Diese Krankenversicherung Student bleibt für die gesamte Studien- und Ausbildungszeit günstig und im Falle dessen, dass ein Student bereits über 30 Jahre alt ist und/oder mehr als 14 Fachsemester besucht, ist der monatliche Beitrag sogar entschieden günstiger, als bei der GKV (gesetzlichen Krankenversicherung).

Bekanntlich sind auch die Leistungen einer PKV im medizinischen Bereich, sowohl als auch bei der Pflege und der Nachsorge wesentlich umfangreicher, was für den Studenten heißt: Mehr Leistung zu wesentlich günstigeren Konditionen. Ein Versicherungsvergleich der Vertrags- und Versicherungskonditionen zeigt deutlich die Diskrepanz zwischen GKV und PKV und für den Studenten lohnt sich der Abschluss einer privaten Krankenversicherung in jedem Fall.

Haben Sie noch Fragen? Wir informieren Sie gerne zum Thema Versicherungspflicht, Studenten & Krankenversicherung .

Dass es sich bei einer Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt ist wohl jedem Versicherungsvermittler bekannt.

Anscheinend sind aber bei der Bundesagentur für Arbeit keine Versicherungsvermittler beschäftigt, denn ansonsten wäre es nicht zu dem Prozess vor dem Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) gekommen.

Eine arbeitslose Schwangere wurde nach mehreren Fehlgeburten von ihrem Arzt mit einem Beschäftigungsverbot entsprechend Mutterschutzgesetz aufgrund der bestehenden Risikoschwangerschaft belegt.

Die Bundesagentur versagte daraufhin die Leistungen und verwies die werdende Mutter an ihre Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung verweigerte die Leistungen mit Hinweiß auf die fehlende Vorversicherungszeiten in der gesetzlichen Krankenkasse.

So beschäftigten sich die Gerichte mit dem Leid der werdenden Mutter und erteilten der Bundesagentur eine klare Abfuhr. Das Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) stellte fest, dass eine Schwangerschaft keine Krankheit sei und dass das Beschäftigungsverbot sich gegen den Arbeitgeber, in diesem Fall gegen den Ersatzarbeitgeber Bundesagentur für Arbeit richte und eben nicht gegen die gesetzliche Krankenkasse.

Ende vom Lied: Die Bundesagentur für Arbeit muss die Leistungen für die Schwangere erbringen.

Das Statistische Bundesamt versüßt den Morgen mit der Pressemitteilung zur Sozialversicherung:

Das große Geheimnis der Bundesregierung ist nun keins mehr, die gesetzliche Sozial­versicherung steckt im 1. Quartal 2007 mit 3,4 Milliarden Euro in den Miesen.

Selbst das liebste Steckenpferd unserer Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, die gesetzliche Krankenversicherung, steckt trotz der Gesundheitsreform dick in den Miesen:

Die gesetzliche Krankenversicherung wies ein leichtes Defizit von 0,8 Milliarden Euro auf, 0,4 Milliarden Euro weniger als im ersten Quartal 2006.

Ob die Gesundheitsreform wirklich dem Defizit entgegen wirkt?

Wir hatten ja gestern erst in einem der Kommentare im Blog das geflügelte Wort vom Jammern auf hohem Niveau. Heute wurden meine Worte durch einen Beitrag der Süddeutschen bestätigt.

Praxisärzte haben massive finanzielle Nachteile gegenüber Fachmedizinern. Das wollen die niedergelassenen Ärzte jetzt ändern: Sie verlangen 18 Milliarden Euro mehr von den Kassen. Ein Plus von mehr als 80 Prozent.

Bisher läuft die Vergütung der Ärzte wie folgt: Die Krankenkassen stellen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Budget zur Verfügung, welches an die KV überwiesen wird. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verteilen das Geld entsprechend festgeschriebener Quoten an Praxisärzte, Allgemeinmediziner, Orthopäden etc.. Nur stört es die Praxisärzte, dass die Kollegen bisher mehr von dem Kuchen abbekommen haben als sie selbst.

Ein Verlierer steht schon fest: der Versicherte.

Das der Verlierer der Versicherte sein wird, unterschreibe ich unbesehen. Interessant ist ja, dass die Krankenkassen im Jahr 2006 etwa 22 Milliarden Euro Honorar für die Praxisärzte bezahlt hat.

Jeden Tag geben die gesetzlichen Krankenversicherungen 70.000.000 Euro für Arzneimittel aus, das sind im Monat über 2 Milliarden Euro, pro Jahr über 25 Milliarden Euro.

Und dieses Jahr werden voraussichtlich sogar 27 Milliarden Euro für Medikamente ausgegeben.

Wow, das nennt man dann wohl 'nettes Jahresbudget' ... Mit diesem Zahlenwerk versteh ich aber den Quartalsende-Blues um so weniger.

Quelle: PM BKK BUNDESVERBAND