Das Versicherungs Blog

Eine weitere Zahl lief mir gerade über den Weg:

130000 Menschen erleiden im Krankenhaus Behandlungsfehler und müssen auch mit den Folgen leben.

Diese Zahl stammt von der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern.

Diese Horrormeldung knapp ein Jahr vor dem Start des Gesundheitsfonds ist nur eine der vielen Ungereimtheiten im Zusammenhang mit der Gesundheitsreform 2007.

Es sind ja nur ZEHN Milliarden Euro, die durch irgendwelche Taschenspielertricks von der Soll-Seite auf die Haben-Seite der Bilanz der Krankenkassen gezaubert werden müssen, um den Gesundheitsfonds vor der Pleite bereits vor der Einführung zu retten.

Die vollmundigen Aussagen der Politik, dass die Beiträge der GKV stabil blieben, wurden ja inzwischen ad absurdum geführt. Im Jahr 2008 wurden zum letzten mal die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkassen durch die Vorstände der gesetzlichen KV festgelegt, denn ab nächstem Jahr werden unsere Volksvertreter die Beitragssätze der GKV bestimmen. Böse Zungen halten heute schon einen Beitragssatz in Höhe von 15,5 Prozent für wahrscheinlich.

Es wird immer klarer, dass das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz exakt das Gegenteil dessen bewirkt, was eigentlich geplant war, nämlich die Gesundheitsversorgung in Deutschland auf solide wirtschaftliche Fundamente zu stellen und auch gegen die demographische Entwicklung in unserem Lande zu sichern.

Denn obwohl die Fehler und Mängel in dem Reformmoloch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz immer deutlicher ans Licht treten, hält die Bundesregierung, allen voran unsere Bundeskanzlerin knapp gefolgt von Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, die Fahnen für diese politische Fehlentscheidung hoch.

Deutschland wird sich bald seines Gesundheitswesens nicht dank sondern vielmehr trotz Merkel und Uns-Ulla Schmidt rühmen können.

Diese Mail erreichte mich gerade eben.

Hallo,

ich bin ein Mitarbeiter der AOK Westfalen-Lippe. Wir haben eine interne Nachricht erhalten, dass wir unseren Beitragssatz fuer 2008 nicht erhoehen werden.

Ihrer Recherchierung war nicht korrekt, bitte aendern Sie dieses.
Sie fuehren unsere Kunden in die Irre.

Danke

Frank S.

Vor fast genau einem Jahr berichtete ich auf dem Versicherungs-Blog über steigende Beitragssätze der Gesetzlichen Krankenversicherungen mit Wirkung zum 1.1.2007.

Unter anderem war auch die AOK Westfalen-Lippe war bei der Erhöhung der Beitragssätze mit 0,8 Prozentpunkten auf 13,8 Prozent vertreten.

Ein kurzer Blick auf die Homepage der AOK Westfalen-Lippe zeigt auch den aktuellen Beitragssatz von 13,8 Prozent.

Wer lesen kann ist klar im Vorteil! Da steht nunmal 2007 nicht 2008.

Nun, in Deutschland liquidieren die Ärzte ihre Leistungen für Kunden der privaten Krankenversicherung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte.

Im Normalfall wird der normale bzw. einfache GOÄ-Satz den Krankenkassen für die medizinischen Leistungen in Rechnung gestellt.

Für einen Selbstzahler oder PKV Kunden wird normalerweise für genau die gleiche Behandlung der Faktor 2,3 liquidiert.

Genau um diese Vorgehensweise der Ärzte ging es in dem Verfahren (AZ. III ZR 54/07 vom 8.11.2007) vor dem Bundesgerichtshof.

Im Streitfall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden dürfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ärztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas darüber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ärztliche Leistungen weit überwiegend zu den Höchstsätzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet werden.

Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne für die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Möchte der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur für richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.

Aus der Pressemitteilung des BGH

Somit wurde der Ärzteschaft ein Blankoscheck für die Behandlung der Kunden einer privaten Krankenversicherung ausgestellt. Tragen müssen das alle Kunden der privaten Krankenversicherung. Ob dies nun sinnvoll ist ... ich wage es zu bezweifeln.

Die Arzneimittel-Zulassungsbehörden des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) stellen einen erweiterten Zugriff auf Arzneimittelinformationen zur Verfügung:

Seit Neuestem kann man sich über das Arzneimittel-Informationssystem auf PharmNet.Bund.de über die einzelnen Medikamente informieren, z.B. wie die einzelen Medikamente eingenommen werden, wer der Inhaber der Zulassung ist bis hin zur Packungsbeilagen.

Dies gilt für alle Medikamente, die seit September 2005 die Zulassung durch die Arzneimittel-Zulassungsbehörden beantragt haben.

Das Bundessozialgericht musste sich mit der Leistung einer gesetzlichen Krankenversicherung (in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse) beschäftigen (AZ: B 1 KR 11/07 R, Entscheidung vom 2. November 2007)

In dem Verfahren vor dem höchsten Sozialgericht in Deutschland ging es um die Kostenerstattung eines Krankentransportes innerhalb Deutschlands.

Der Patient wurde von Augsburg in ein Krankenhaus nach Fulda per Hubschrauber transportiert, da das Krankenhaus in Fulda eine medizinisch notwendige Herz-Operation ohne Fremdblut-Transfusionen durchführen konnte. Die Kosten für den Krankentransport von Augsburg nach Fulda wollte die Krankenversicherung nicht erstatten. Zurecht, wie das BSG entschied.

Die durch das Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens führt indessen nicht dazu, dass die von Zeugen Jehovas religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere gleichzustellen ist.

so das BSG in der Pressemitteilung zur Entscheidung.

Somit ist die Berufung auf den eigenen Glauben und Gott im Behandlungsfall nicht mehr möglich.

so ist der Zahnarzt wahrscheinlich ziemlich sauer. In dem zugrunde liegenden Fall sogar so sehr, dass das OLG Stuttgart sich mit dem Fall (AZ.:1 U 154/06 vom 17.4.2007) beschäftigte.

Hintergrund:
Der Patient sagte den für den 5.7.2005 um 13.00 Uhr vorgesehene Behandlung um 9 Uhr morgens ab und vereinbarte einen Ersatztermin. Der Zahnarzt, ein niedergelassener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg mit eigener Praxis war darüber so erbost, dass er seinen Anwalt anwies, gemäß § 615 BGB den vertraglichen Honoraranspruch von 5916,49 Euro einzutreiben. Zumindest aber wollte der Zahnarzt von dem Patienten Schadensersatz haben, weil er wegen der Kurzfristigkeit der Terminabsage die freigewordene Zeit nicht anderweitig gewinnbringend nutzen konnte.

So weit, so gut.

Das OLG Stuttgart hatte im Gegensatz zur Vorinstanz beim Landgericht Ellwangen folgende Meinung:

Das Landgericht hat dem Kläger Schadensersatz in Höhe von 2.512.-EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 338,82 EUR zugesprochen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Dem Kläger stehe zwar kein Anspruch nach § 615 BGB zu, doch habe der Beklagte durch die kurzfristige Absage vertragliche Nebenpflichten verletzt. Er sei daher zum Schadensersatz verpflichtet. Ein Patient sei gehalten, einen für ihn reservierten Behandlungstermin, den er nicht wahrnehmen könne, nach Möglichkeit frühzeitig abzusagen, um dem Arzt Gelegenheit zu geben, seine Zeit anderweit zu nutzen und Gewinn zu erwirtschaften.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Bitte sagen Sie, wenn es nötig sein sollte, möglichst frühzeitig den Termin beim Zahnarzt Ihres Vertrauens ab, denn ansonsten kann die nicht stattgefundene Behandlung dennoch ziemlich teuer werden. Wobei ich dazu sagen möchte, dass mein Zahnarzt eine Pauschale von 50 Euro für einen solchen Fall nimmt.

Quelle: Urteil des OLG Stuttgart im Volltext

47 von 48 privaten Krankenversicherungen, also 97,92 Prozent aller Mitglieder des PKV-Verbandes wollen beim Bundesverfassungsgericht gegen die Gesundheitsreform 2007 vorgehen.

Zankapfel ist unter anderem der ab 2009 geplante Basistarif, weil so der PKV Verband, dem Bund auf diesem Gebiet die Gesetzgebungskompetenz fehle.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Portabilität der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. Diese Mitnahmemöglichkeit der Alterungsrückstellungen bei dem Wechsel der PKV verstößt gegen die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes.

Die Klagen müssen bis 31.3.2008 beim Bundesverfassungsgericht eingereicht werden, denn zu diesem Zeitpunkt läuft die Jahresfrist für die Beschwerde gegen die Gesundheitsreform ab.

Quelle: Spiegel Online

so kommt wahrscheinlich der Bundesfinanzhof (BFH) (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07) ins Spiel.

So auch in diesem Fall einer Frau, welche die Kosten für eine künstliche Befruchtung als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend gemacht hatte.

Zu dem Streit kam es, weil die gesetzliche Krankenversicherung nur dann die Leistungen zur Sterilitätsbehandlung übernommen hätte, wenn das Paar verheiratet gewesen wäre. Diese Beschränkung nach § 27a Abs. 1 Nr. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) ist, wie das Bundesverfassungsgericht im Februar 2007 entschieden hatte, verfassungsgemäß.

So schreibt der Bundesfinanzhof in seiner Pressemitteilung zu dem Urteil (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07):

Der BFH hatte bisher Aufwendungen einer nicht verheirateten, empfängnisunfähigen Frau für Sterilitätsbehandlungen durch IVF auch dann nicht als außergewöhnliche Belastung berücksichtigt, wenn sie in einer festen Partnerschaft lebte. Davon ist der BFH jetzt abgerückt. Zur Begründung verwies er darauf, dass die Empfängnisunfähigkeit einer Frau unabhängig von ihrem Familienstand eine Krankheit sei. Die Empfängnisunfähigkeit werde durch die künstliche Befruchtung zwar nicht behoben, sondern nur umgangen. Die steuerliche Abziehbarkeit setze aber keine Heilung voraus, sondern lasse es genügen, wenn Aufwendungen die Krankheit erträglicher machten, wie dies z.B. bei Aufwendungen für Zahnersatz, Brillen, Prothesen oder Rollstühle anerkannt sei. Auch die für verheiratete Frauen möglicherweise intensivere Zwangslage oder Interessen des Kindeswohls, dem es am besten entspreche, wenn die Eltern miteinander verheiratet seien, rechtfertigten es nicht, den steuerlichen Abzug der Aufwendungen zu versagen. Die Aufwendungen seien zu berücksichtigen, soweit die Maßnahmen zur Sterilitätsbehandlung in Übereinstimmung mit den Richtlinien der ärztlichen Berufsordnungen vorgenommen würden.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Man sollte bei Fertilitätsstörungen schnellstmöglich heiraten, vor allem dann wenn man in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Dass es sich bei einer Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt ist wohl jedem Versicherungsvermittler bekannt.

Anscheinend sind aber bei der Bundesagentur für Arbeit keine Versicherungsvermittler beschäftigt, denn ansonsten wäre es nicht zu dem Prozess vor dem Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) gekommen.

Eine arbeitslose Schwangere wurde nach mehreren Fehlgeburten von ihrem Arzt mit einem Beschäftigungsverbot entsprechend Mutterschutzgesetz aufgrund der bestehenden Risikoschwangerschaft belegt.

Die Bundesagentur versagte daraufhin die Leistungen und verwies die werdende Mutter an ihre Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung verweigerte die Leistungen mit Hinweiß auf die fehlende Vorversicherungszeiten in der gesetzlichen Krankenkasse.

So beschäftigten sich die Gerichte mit dem Leid der werdenden Mutter und erteilten der Bundesagentur eine klare Abfuhr. Das Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) stellte fest, dass eine Schwangerschaft keine Krankheit sei und dass das Beschäftigungsverbot sich gegen den Arbeitgeber, in diesem Fall gegen den Ersatzarbeitgeber Bundesagentur für Arbeit richte und eben nicht gegen die gesetzliche Krankenkasse.

Ende vom Lied: Die Bundesagentur für Arbeit muss die Leistungen für die Schwangere erbringen.

Das Statistische Bundesamt versüßt den Morgen mit der Pressemitteilung zur Sozialversicherung:

Das große Geheimnis der Bundesregierung ist nun keins mehr, die gesetzliche Sozial­versicherung steckt im 1. Quartal 2007 mit 3,4 Milliarden Euro in den Miesen.

Selbst das liebste Steckenpferd unserer Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, die gesetzliche Krankenversicherung, steckt trotz der Gesundheitsreform dick in den Miesen:

Die gesetzliche Krankenversicherung wies ein leichtes Defizit von 0,8 Milliarden Euro auf, 0,4 Milliarden Euro weniger als im ersten Quartal 2006.

Ob die Gesundheitsreform wirklich dem Defizit entgegen wirkt?

Es gilt drei Geburtstage zu feiern:

- Die Arbeitslosenhilfe feiert den 80. Geburtstag
- Michail Timofejewitsch Kalaschnikow erfand vor 60 Jahren die nach ihm benannte Mordmaschine
- Die Gesundheitsreform 2007 wird heute exakt 100 Tage alt.

Die angekündigte Fusion der Handelskrankenkasse (hkk) und die Innungskrankenkasse Weser-Ems wird zum 1. Januar 2008 vollzogen. Aus zwei mach eins, somit haben wir die erste kassenartenübergreifende Fusion in Deutschland, Uns-Ulla Schmidt und ihrer sehr zweifelhaften Gesundheitspolitik sei Dank.

Wenn Kieferorthopäden ihre Zulassung im System der gesetzlichen Krankenversicherung zurückgeben, können erbrachte Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr mit diesen abgerechnet werden.

So urteilte das Bundessozialgericht (AZ: B 6 KA 37/06, R B 6 KA 38/06 R, B 6 KA 39/06 R) am 27.6.2007.

(Zahn-)Ärzte, die in einem mit anderen Angehörigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichten, sind nicht mehr berechtigt, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Sie dürfen von ihnen gemäß § 13 Abs 2 Satz 8 SGB V auch im Wege der Kostenerstattung generell nicht mehr in Anspruch genommen werden. Auch die weiteren Regelungen in § 72a Abs 3 Satz 3 und § 95b Abs 2 SGB V zeigen deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies dient der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Quelle: BSG

Für alle Kunden der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies, dass sie vor Behandlungsbeginn überprüfen sollten, ob die behandelnden Ärzte auch noch die Kassenzulassung haben. Ansonsten ist es gut möglich, dass die Behandlungskosten zu Lasten des eigenen Geldbeutel gehen.

Die erste Fusion zwischen zwei gesetzlichen Krankenversicherungen: Soll das nun Anlass für die Flasche Champagner sein oder eine Minute der Trauer?

Nun ja, am Freitag stehen die Vorstände der Handelskrankenkasse und IKK Weser-Ems vor den Pressevertretern und wollen den Reportern die erste kassenartenübergreifende (welch ein Wort) Fusion in Deutschland (die eine ist eine Ersatzkasse und die andere eine Innungskrankenkasse) mit vielen salbungsvollen Worten unters Volk bringen.

Nun, diese Fusion ist wohl eine eindeutige Folge der Gesundheitreform 2007. Am Ende des Reform-Trips der derzeitigen Bundesregierung, allen voran Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, wird es nur noch wenige Mega-Krankenversicherungen geben.