Das Versicherungs Blog

Eine weitere Zahl lief mir gerade ?ber den Weg:

130000 Menschen erleiden im Krankenhaus Behandlungsfehler und m?ssen auch mit den Folgen leben.

Diese Zahl stammt von der Schlichtungsstelle der Norddeutschen ?rztekammern.

Diese Horrormeldung knapp ein Jahr vor dem Start des Gesundheitsfonds ist nur eine der vielen Ungereimtheiten im Zusammenhang mit der Gesundheitsreform 2007.

Es sind ja nur ZEHN Milliarden Euro, die durch irgendwelche Taschenspielertricks von der Soll-Seite auf die Haben-Seite der Bilanz der Krankenkassen gezaubert werden m?ssen, um den Gesundheitsfonds vor der Pleite bereits vor der Einf?hrung zu retten.

Die vollmundigen Aussagen der Politik, dass die Beitr?ge der GKV stabil blieben, wurden ja inzwischen ad absurdum gef?hrt. Im Jahr 2008 wurden zum letzten mal die Beitragss?tze der gesetzlichen Krankenkassen durch die Vorst?nde der gesetzlichen KV festgelegt, denn ab n?chstem Jahr werden unsere Volksvertreter die Beitragss?tze der GKV bestimmen. B?se Zungen halten heute schon einen Beitragssatz in H?he von 15,5 Prozent f?r wahrscheinlich.

Es wird immer klarer, dass das GKV-Wettbewerbsst?rkungsgesetz exakt das Gegenteil dessen bewirkt, was eigentlich geplant war, n?mlich die Gesundheitsversorgung in Deutschland auf solide wirtschaftliche Fundamente zu stellen und auch gegen die demographische Entwicklung in unserem Lande zu sichern.

Denn obwohl die Fehler und M?ngel in dem Reformmoloch GKV-Wettbewerbsst?rkungsgesetz immer deutlicher ans Licht treten, h?lt die Bundesregierung, allen voran unsere Bundeskanzlerin knapp gefolgt von Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, die Fahnen f?r diese politische Fehlentscheidung hoch.

Deutschland wird sich bald seines Gesundheitswesens nicht dank sondern vielmehr trotz Merkel und Uns-Ulla Schmidt r?hmen k?nnen.

Diese Mail erreichte mich gerade eben.

Hallo,

ich bin ein Mitarbeiter der AOK Westfalen-Lippe. Wir haben eine interne Nachricht erhalten, dass wir unseren Beitragssatz fuer 2008 nicht erhoehen werden.

Ihrer Recherchierung war nicht korrekt, bitte aendern Sie dieses.
Sie fuehren unsere Kunden in die Irre.

Danke

Frank S.

Vor fast genau einem Jahr berichtete ich auf dem Versicherungs-Blog ?ber steigende Beitragss?tze der Gesetzlichen Krankenversicherungen mit Wirkung zum 1.1.2007.

Unter anderem war auch die AOK Westfalen-Lippe war bei der Erh?hung der Beitragss?tze mit 0,8 Prozentpunkten auf 13,8 Prozent vertreten.

Ein kurzer Blick auf die Homepage der AOK Westfalen-Lippe zeigt auch den aktuellen Beitragssatz von 13,8 Prozent.

Wer lesen kann ist klar im Vorteil! Da steht nunmal 2007 nicht 2008.

Nun, in Deutschland liquidieren die ?rzte ihre Leistungen f?r Kunden der privaten Krankenversicherung entsprechend der Geb?hrenordnung f?r ?rzte bzw. Zahn?rzte.

Im Normalfall wird der normale bzw. einfache GO?-Satz den Krankenkassen f?r die medizinischen Leistungen in Rechnung gestellt.

F?r einen Selbstzahler oder PKV Kunden wird normalerweise f?r genau die gleiche Behandlung der Faktor 2,3 liquidiert.

Genau um diese Vorgehensweise der ?rzte ging es in dem Verfahren (AZ. III ZR 54/07 vom 8.11.2007) vor dem Bundesgerichtshof.

Im Streitfall ging es haupts?chlich um die Frage, ob ?rztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen H?chstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden d?rfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle f?r die gro?e Mehrzahl der Behandlungsf?lle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufw?ndigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ?rztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas dar?ber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ?rztliche Leistungen weit ?berwiegend zu den H?chsts?tzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet werden.

Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber einger?umte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ?rztliche Leistungen mit dem H?chstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne f?r die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt f?r Liquidationen bis zum H?chstsatz der Regelspanne eine Begr?ndung seiner Einordnung abzuverlangen. M?chte der Arzt f?r eine Leistung das 2,3fache des Geb?hrensatzes ?berschreiten, ist er nach ? 12 Abs. 3 GO? verpflichtet, dies f?r den Zahlungspflichtigen verst?ndlich und nachvollziehbar schriftlich zu begr?nden und auf Verlangen die Begr?ndung n?her zu erl?utern. Ohne eine n?here Begr?ndungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den f?r eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert f?r durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur f?r richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverst?ndlich unber?hrt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem H?chstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ?rztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.

Aus der Pressemitteilung des BGH

Somit wurde der ?rzteschaft ein Blankoscheck f?r die Behandlung der Kunden einer privaten Krankenversicherung ausgestellt. Tragen m?ssen das alle Kunden der privaten Krankenversicherung. Ob dies nun sinnvoll ist ... ich wage es zu bezweifeln.

Die Arzneimittel-Zulassungsbeh?rden des Bundesministeriums f?r Gesundheit und des Bundesministeriums f?r Ern?hrung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) stellen einen erweiterten Zugriff auf Arzneimittelinformationen zur Verf?gung:

Seit Neuestem kann man sich ?ber das Arzneimittel-Informationssystem auf PharmNet.Bund.de ?ber die einzelnen Medikamente informieren, z.B. wie die einzelen Medikamente eingenommen werden, wer der Inhaber der Zulassung ist bis hin zur Packungsbeilagen.

Dies gilt f?r alle Medikamente, die seit September 2005 die Zulassung durch die Arzneimittel-Zulassungsbeh?rden beantragt haben.

Das Bundessozialgericht musste sich mit der Leistung einer gesetzlichen Krankenversicherung (in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse) besch?ftigen (AZ: B 1 KR 11/07 R, Entscheidung vom 2. November 2007)

In dem Verfahren vor dem h?chsten Sozialgericht in Deutschland ging es um die Kostenerstattung eines Krankentransportes innerhalb Deutschlands.

Der Patient wurde von Augsburg in ein Krankenhaus nach Fulda per Hubschrauber transportiert, da das Krankenhaus in Fulda eine medizinisch notwendige Herz-Operation ohne Fremdblut-Transfusionen durchf?hren konnte. Die Kosten f?r den Krankentransport von Augsburg nach Fulda wollte die Krankenversicherung nicht erstatten. Zurecht, wie das BSG entschied.

Die durch das Grundgesetz gew?hrleistete Freiheit des Glaubens f?hrt indessen nicht dazu, dass die von Zeugen Jehovas religi?s motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere gleichzustellen ist.

so das BSG in der Pressemitteilung zur Entscheidung.

Somit ist die Berufung auf den eigenen Glauben und Gott im Behandlungsfall nicht mehr m?glich.

so ist der Zahnarzt wahrscheinlich ziemlich sauer. In dem zugrunde liegenden Fall sogar so sehr, dass das OLG Stuttgart sich mit dem Fall (AZ.:1 U 154/06 vom 17.4.2007) besch?ftigte.

Hintergrund:
Der Patient sagte den f?r den 5.7.2005 um 13.00 Uhr vorgesehene Behandlung um 9 Uhr morgens ab und vereinbarte einen Ersatztermin. Der Zahnarzt, ein niedergelassener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg mit eigener Praxis war dar?ber so erbost, dass er seinen Anwalt anwies, gem?? ? 615 BGB den vertraglichen Honoraranspruch von 5916,49 Euro einzutreiben. Zumindest aber wollte der Zahnarzt von dem Patienten Schadensersatz haben, weil er wegen der Kurzfristigkeit der Terminabsage die freigewordene Zeit nicht anderweitig gewinnbringend nutzen konnte.

So weit, so gut.

Das OLG Stuttgart hatte im Gegensatz zur Vorinstanz beim Landgericht Ellwangen folgende Meinung:

Das Landgericht hat dem Kl?ger Schadensersatz in H?he von 2.512.-EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in H?he von 338,82 EUR zugesprochen und die Klage im ?brigen abgewiesen. Dem Kl?ger stehe zwar kein Anspruch nach ? 615 BGB zu, doch habe der Beklagte durch die kurzfristige Absage vertragliche Nebenpflichten verletzt. Er sei daher zum Schadensersatz verpflichtet. Ein Patient sei gehalten, einen f?r ihn reservierten Behandlungstermin, den er nicht wahrnehmen k?nne, nach M?glichkeit fr?hzeitig abzusagen, um dem Arzt Gelegenheit zu geben, seine Zeit anderweit zu nutzen und Gewinn zu erwirtschaften.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Bitte sagen Sie, wenn es n?tig sein sollte, m?glichst fr?hzeitig den Termin beim Zahnarzt Ihres Vertrauens ab, denn ansonsten kann die nicht stattgefundene Behandlung dennoch ziemlich teuer werden. Wobei ich dazu sagen m?chte, dass mein Zahnarzt eine Pauschale von 50 Euro f?r einen solchen Fall nimmt.

Quelle: Urteil des OLG Stuttgart im Volltext

47 von 48 privaten Krankenversicherungen, also 97,92 Prozent aller Mitglieder des PKV-Verbandes wollen beim Bundesverfassungsgericht gegen die Gesundheitsreform 2007 vorgehen.

Zankapfel ist unter anderem der ab 2009 geplante Basistarif, weil so der PKV Verband, dem Bund auf diesem Gebiet die Gesetzgebungskompetenz fehle.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Portabilit?t der Alterungsr?ckstellung in der privaten Krankenversicherung. Diese Mitnahmem?glichkeit der Alterungsr?ckstellungen bei dem Wechsel der PKV verst??t gegen die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes.

Die Klagen m?ssen bis 31.3.2008 beim Bundesverfassungsgericht eingereicht werden, denn zu diesem Zeitpunkt l?uft die Jahresfrist f?r die Beschwerde gegen die Gesundheitsreform ab.

Quelle: Spiegel Online

so kommt wahrscheinlich der Bundesfinanzhof (BFH) (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07) ins Spiel.

So auch in diesem Fall einer Frau, welche die Kosten f?r eine k?nstliche Befruchtung als au?ergew?hnliche Belastung steuerlich geltend gemacht hatte.

Zu dem Streit kam es, weil die gesetzliche Krankenversicherung nur dann die Leistungen zur Sterilit?tsbehandlung ?bernommen h?tte, wenn das Paar verheiratet gewesen w?re. Diese Beschr?nkung nach ? 27a Abs. 1 Nr. 3 des F?nften Sozialgesetzbuches (SGB V) ist, wie das Bundesverfassungsgericht im Februar 2007 entschieden hatte, verfassungsgem??.

So schreibt der Bundesfinanzhof in seiner Pressemitteilung zu dem Urteil (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07):

Der BFH hatte bisher Aufwendungen einer nicht verheirateten, empf?ngnisunf?higen Frau f?r Sterilit?tsbehandlungen durch IVF auch dann nicht als au?ergew?hnliche Belastung ber?cksichtigt, wenn sie in einer festen Partnerschaft lebte. Davon ist der BFH jetzt abger?ckt. Zur Begr?ndung verwies er darauf, dass die Empf?ngnisunf?higkeit einer Frau unabh?ngig von ihrem Familienstand eine Krankheit sei. Die Empf?ngnisunf?higkeit werde durch die k?nstliche Befruchtung zwar nicht behoben, sondern nur umgangen. Die steuerliche Abziehbarkeit setze aber keine Heilung voraus, sondern lasse es gen?gen, wenn Aufwendungen die Krankheit ertr?glicher machten, wie dies z.B. bei Aufwendungen f?r Zahnersatz, Brillen, Prothesen oder Rollst?hle anerkannt sei. Auch die f?r verheiratete Frauen m?glicherweise intensivere Zwangslage oder Interessen des Kindeswohls, dem es am besten entspreche, wenn die Eltern miteinander verheiratet seien, rechtfertigten es nicht, den steuerlichen Abzug der Aufwendungen zu versagen. Die Aufwendungen seien zu ber?cksichtigen, soweit die Ma?nahmen zur Sterilit?tsbehandlung in ?bereinstimmung mit den Richtlinien der ?rztlichen Berufsordnungen vorgenommen w?rden.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Man sollte bei Fertilit?tsst?rungen schnellstm?glich heiraten, vor allem dann wenn man in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Dass es sich bei einer Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt ist wohl jedem Versicherungsvermittler bekannt.

Anscheinend sind aber bei der Bundesagentur f?r Arbeit keine Versicherungsvermittler besch?ftigt, denn ansonsten w?re es nicht zu dem Prozess vor dem Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) gekommen.

Eine arbeitslose Schwangere wurde nach mehreren Fehlgeburten von ihrem Arzt mit einem Besch?ftigungsverbot entsprechend Mutterschutzgesetz aufgrund der bestehenden Risikoschwangerschaft belegt.

Die Bundesagentur versagte daraufhin die Leistungen und verwies die werdende Mutter an ihre Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung verweigerte die Leistungen mit Hinwei? auf die fehlende Vorversicherungszeiten in der gesetzlichen Krankenkasse.

So besch?ftigten sich die Gerichte mit dem Leid der werdenden Mutter und erteilten der Bundesagentur eine klare Abfuhr. Das Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) stellte fest, dass eine Schwangerschaft keine Krankheit sei und dass das Besch?ftigungsverbot sich gegen den Arbeitgeber, in diesem Fall gegen den Ersatzarbeitgeber Bundesagentur f?r Arbeit richte und eben nicht gegen die gesetzliche Krankenkasse.

Ende vom Lied: Die Bundesagentur f?r Arbeit muss die Leistungen f?r die Schwangere erbringen.

Das Statistische Bundesamt vers??t den Morgen mit der Pressemitteilung zur Sozialversicherung:

Das gro?e Geheimnis der Bundesregierung ist nun keins mehr, die gesetzliche Sozial?versicherung steckt im 1. Quartal 2007 mit 3,4 Milliarden Euro in den Miesen.

Selbst das liebste Steckenpferd unserer Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, die gesetzliche Krankenversicherung, steckt trotz der Gesundheitsreform dick in den Miesen:

Die gesetzliche Krankenversicherung wies ein leichtes Defizit von 0,8 Milliarden Euro auf, 0,4 Milliarden Euro weniger als im ersten Quartal 2006.

Ob die Gesundheitsreform wirklich dem Defizit entgegen wirkt?

Es gilt drei Geburtstage zu feiern:

- Die Arbeitslosenhilfe feiert den 80. Geburtstag
- Michail Timofejewitsch Kalaschnikow erfand vor 60 Jahren die nach ihm benannte Mordmaschine
- Die Gesundheitsreform 2007 wird heute exakt 100 Tage alt.

Die angek?ndigte Fusion der Handelskrankenkasse (hkk) und die Innungskrankenkasse Weser-Ems wird zum 1. Januar 2008 vollzogen. Aus zwei mach eins, somit haben wir die erste kassenarten?bergreifende Fusion in Deutschland, Uns-Ulla Schmidt und ihrer sehr zweifelhaften Gesundheitspolitik sei Dank.

Wenn Kieferorthop?den ihre Zulassung im System der gesetzlichen Krankenversicherung zur?ckgeben, k?nnen erbrachte Leistungen gegen?ber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr mit diesen abgerechnet werden.

So urteilte das Bundessozialgericht (AZ: B 6 KA 37/06, R B 6 KA 38/06 R, B 6 KA 39/06 R) am 27.6.2007.

(Zahn-)?rzte, die in einem mit anderen Angeh?rigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Erm?chtigung verzichten, sind nicht mehr berechtigt, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Sie d?rfen von ihnen gem?? ? 13 Abs 2 Satz 8 SGB V auch im Wege der Kostenerstattung generell nicht mehr in Anspruch genommen werden. Auch die weiteren Regelungen in ? 72a Abs 3 Satz 3 und ? 95b Abs 2 SGB V zeigen deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)?rzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grunds?tzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies dient der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Quelle: BSG

F?r alle Kunden der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies, dass sie vor Behandlungsbeginn ?berpr?fen sollten, ob die behandelnden ?rzte auch noch die Kassenzulassung haben. Ansonsten ist es gut m?glich, dass die Behandlungskosten zu Lasten des eigenen Geldbeutel gehen.

Die erste Fusion zwischen zwei gesetzlichen Krankenversicherungen: Soll das nun Anlass f?r die Flasche Champagner sein oder eine Minute der Trauer?

Nun ja, am Freitag stehen die Vorst?nde der Handelskrankenkasse und IKK Weser-Ems vor den Pressevertretern und wollen den Reportern die erste kassenarten?bergreifende (welch ein Wort) Fusion in Deutschland (die eine ist eine Ersatzkasse und die andere eine Innungskrankenkasse) mit vielen salbungsvollen Worten unters Volk bringen.

Nun, diese Fusion ist wohl eine eindeutige Folge der Gesundheitreform 2007. Am Ende des Reform-Trips der derzeitigen Bundesregierung, allen voran Gesundheitsministerin Uns-Ulla Schmidt, wird es nur noch wenige Mega-Krankenversicherungen geben.