Das Versicherungs Blog

Die private Krankenversicherung hat bis jetzt alle Angriffe von reformwütigen Politikern überstanden, doch nun kommt der Zündstoff, der das gesamte System der PKV in Flammen aufgehen lassen könnte aus den eigenen Reihen.

Die großen Krankenversicherungsgesellschaften wie die Allianz, Axa und Ergo wollen laut einem Arbeitspapier das Geschäftsmodell der Privatkrankenkassen abschaffen und statt dessen eine Einheitsversicherung einführen.

Künftig sollen die privaten Versicherungsgesellschaften eine Einheitsprämien erheben und zwar unabhängig von Alter und Geschlecht (das kommt mir doch irgendwie bekannt, klingt nach der guten alten Bürgerversicherung der SPD aus der Ära der Gesundheitsreform 2007) und alle Privatkrankenkassen würden diese Grundsicherung zu denselben Konditionen anbieten. Zeitgleich würde die Gesundheitsprüfung abgeschafft werden und Beiträge der Kinder in der PKV würden aus Steuermitteln des Staates übernommen werden.

Zeitgleich würden die einzelnen privaten Versicherer zu diesem Basisschutz Ad-Ons in Form von Krankenzusatzversicherungen anbieten.

Grundtenor dieses Arbeitspapiers ist in wenigen Worten: Die Trennung zwischen den gesetzlichen und privaten Krankenkassen wird damit faktisch abgeschafft.

Dann sei mir eine Frage erlaubt: Wenn die großen Versicherungsunternehmen wie die Allianz die Abschaffung der privaten Krankenkasse freiwillig und aus eigenen Stücken fordert, wieso zum Geier klagt eben genau die Allianz gegen das GKV-WSG, besser bekannt unter dem Namen Gesundheitsreform 2007?

Gerade flattert die Pressemitteilung der Allianz Private Krankenversicherung auf den virtuellen Tisch:

Die Allianz Private Krankenversicherung wird heute beim Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe gegen die im Jahr 2007 in Kraft getretene Gesundheitsreform Klage einreichen.

Mit der Verfassungsbeschwerde will die Allianz Private auch die Interessen ihrer Kunden wahren:

Hauptsächlich richtet sich die Klage gegen den Basistarif, so der Vorstandsvorsitzende Ulrich Rumm der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG.

Auch stelle die Regelungen des so genannten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes insgesamt einen gravierenden Eingriff des Gesetzgebers in das Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung dar, denn bei dem neuen Basistarif stehen PKV-Unternehmen grundsätzlich unter Kontrahierungszwang, d.h. die Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, Kunden unabhängig von ihrem Gesundheitszustand und finanzieller Leistungskraft zu versichern.

Auch sind Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge laut dem GKV-WSG nicht zulässig und dadurch wird die risikoadäquate Kalkulation der Beiträge zu Lasten der Bestandskunden ausgehebelt.

Dadurch wird die Chancengleichheit von PKV und GKV im Wettbewerb ad absurdum geführt.

Man darf also gespannt sein, ob die Gesundheitsreform 2007 nicht dort endet, wo dieses Reförmchen ohne Sinn und Zweck wirklich hingehört: Im Mülleimer der Geschichte

Eine weitere Zahl lief mir gerade über den Weg:

130000 Menschen erleiden im Krankenhaus Behandlungsfehler und müssen auch mit den Folgen leben.

Diese Zahl stammt von der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern.

Nun, in Deutschland liquidieren die Ärzte ihre Leistungen für Kunden der privaten Krankenversicherung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte.

Im Normalfall wird der normale bzw. einfache GOÄ-Satz den Krankenkassen für die medizinischen Leistungen in Rechnung gestellt.

Für einen Selbstzahler oder PKV Kunden wird normalerweise für genau die gleiche Behandlung der Faktor 2,3 liquidiert.

Genau um diese Vorgehensweise der Ärzte ging es in dem Verfahren (AZ. III ZR 54/07 vom 8.11.2007) vor dem Bundesgerichtshof.

Im Streitfall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden dürfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ärztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas darüber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ärztliche Leistungen weit überwiegend zu den Höchstsätzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet werden.

Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne für die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Möchte der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur für richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.

Aus der Pressemitteilung des BGH

Somit wurde der Ärzteschaft ein Blankoscheck für die Behandlung der Kunden einer privaten Krankenversicherung ausgestellt. Tragen müssen das alle Kunden der privaten Krankenversicherung. Ob dies nun sinnvoll ist ... ich wage es zu bezweifeln.

Die Arzneimittel-Zulassungsbehörden des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) stellen einen erweiterten Zugriff auf Arzneimittelinformationen zur Verfügung:

Seit Neuestem kann man sich über das Arzneimittel-Informationssystem auf PharmNet.Bund.de über die einzelnen Medikamente informieren, z.B. wie die einzelen Medikamente eingenommen werden, wer der Inhaber der Zulassung ist bis hin zur Packungsbeilagen.

Dies gilt für alle Medikamente, die seit September 2005 die Zulassung durch die Arzneimittel-Zulassungsbehörden beantragt haben.

Das Bundessozialgericht musste sich mit der Leistung einer gesetzlichen Krankenversicherung (in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse) beschäftigen (AZ: B 1 KR 11/07 R, Entscheidung vom 2. November 2007)

In dem Verfahren vor dem höchsten Sozialgericht in Deutschland ging es um die Kostenerstattung eines Krankentransportes innerhalb Deutschlands.

Der Patient wurde von Augsburg in ein Krankenhaus nach Fulda per Hubschrauber transportiert, da das Krankenhaus in Fulda eine medizinisch notwendige Herz-Operation ohne Fremdblut-Transfusionen durchführen konnte. Die Kosten für den Krankentransport von Augsburg nach Fulda wollte die Krankenversicherung nicht erstatten. Zurecht, wie das BSG entschied.

Die durch das Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens führt indessen nicht dazu, dass die von Zeugen Jehovas religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere gleichzustellen ist.

so das BSG in der Pressemitteilung zur Entscheidung.

Somit ist die Berufung auf den eigenen Glauben und Gott im Behandlungsfall nicht mehr möglich.

so ist der Zahnarzt wahrscheinlich ziemlich sauer. In dem zugrunde liegenden Fall sogar so sehr, dass das OLG Stuttgart sich mit dem Fall (AZ.:1 U 154/06 vom 17.4.2007) beschäftigte.

Hintergrund:
Der Patient sagte den für den 5.7.2005 um 13.00 Uhr vorgesehene Behandlung um 9 Uhr morgens ab und vereinbarte einen Ersatztermin. Der Zahnarzt, ein niedergelassener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg mit eigener Praxis war darüber so erbost, dass er seinen Anwalt anwies, gemäß § 615 BGB den vertraglichen Honoraranspruch von 5916,49 Euro einzutreiben. Zumindest aber wollte der Zahnarzt von dem Patienten Schadensersatz haben, weil er wegen der Kurzfristigkeit der Terminabsage die freigewordene Zeit nicht anderweitig gewinnbringend nutzen konnte.

So weit, so gut.

Das OLG Stuttgart hatte im Gegensatz zur Vorinstanz beim Landgericht Ellwangen folgende Meinung:

Das Landgericht hat dem Kläger Schadensersatz in Höhe von 2.512.-EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 338,82 EUR zugesprochen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Dem Kläger stehe zwar kein Anspruch nach § 615 BGB zu, doch habe der Beklagte durch die kurzfristige Absage vertragliche Nebenpflichten verletzt. Er sei daher zum Schadensersatz verpflichtet. Ein Patient sei gehalten, einen für ihn reservierten Behandlungstermin, den er nicht wahrnehmen könne, nach Möglichkeit frühzeitig abzusagen, um dem Arzt Gelegenheit zu geben, seine Zeit anderweit zu nutzen und Gewinn zu erwirtschaften.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Bitte sagen Sie, wenn es nötig sein sollte, möglichst frühzeitig den Termin beim Zahnarzt Ihres Vertrauens ab, denn ansonsten kann die nicht stattgefundene Behandlung dennoch ziemlich teuer werden. Wobei ich dazu sagen möchte, dass mein Zahnarzt eine Pauschale von 50 Euro für einen solchen Fall nimmt.

Quelle: Urteil des OLG Stuttgart im Volltext

47 von 48 privaten Krankenversicherungen, also 97,92 Prozent aller Mitglieder des PKV-Verbandes wollen beim Bundesverfassungsgericht gegen die Gesundheitsreform 2007 vorgehen.

Zankapfel ist unter anderem der ab 2009 geplante Basistarif, weil so der PKV Verband, dem Bund auf diesem Gebiet die Gesetzgebungskompetenz fehle.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Portabilität der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. Diese Mitnahmemöglichkeit der Alterungsrückstellungen bei dem Wechsel der PKV verstößt gegen die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes.

Die Klagen müssen bis 31.3.2008 beim Bundesverfassungsgericht eingereicht werden, denn zu diesem Zeitpunkt läuft die Jahresfrist für die Beschwerde gegen die Gesundheitsreform ab.

Quelle: Spiegel Online

so kommt wahrscheinlich der Bundesfinanzhof (BFH) (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07) ins Spiel.

So auch in diesem Fall einer Frau, welche die Kosten für eine künstliche Befruchtung als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend gemacht hatte.

Zu dem Streit kam es, weil die gesetzliche Krankenversicherung nur dann die Leistungen zur Sterilitätsbehandlung übernommen hätte, wenn das Paar verheiratet gewesen wäre. Diese Beschränkung nach § 27a Abs. 1 Nr. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) ist, wie das Bundesverfassungsgericht im Februar 2007 entschieden hatte, verfassungsgemäß.

So schreibt der Bundesfinanzhof in seiner Pressemitteilung zu dem Urteil (AZ: III R 47/05 vom 10.05.07):

Der BFH hatte bisher Aufwendungen einer nicht verheirateten, empfängnisunfähigen Frau für Sterilitätsbehandlungen durch IVF auch dann nicht als außergewöhnliche Belastung berücksichtigt, wenn sie in einer festen Partnerschaft lebte. Davon ist der BFH jetzt abgerückt. Zur Begründung verwies er darauf, dass die Empfängnisunfähigkeit einer Frau unabhängig von ihrem Familienstand eine Krankheit sei. Die Empfängnisunfähigkeit werde durch die künstliche Befruchtung zwar nicht behoben, sondern nur umgangen. Die steuerliche Abziehbarkeit setze aber keine Heilung voraus, sondern lasse es genügen, wenn Aufwendungen die Krankheit erträglicher machten, wie dies z.B. bei Aufwendungen für Zahnersatz, Brillen, Prothesen oder Rollstühle anerkannt sei. Auch die für verheiratete Frauen möglicherweise intensivere Zwangslage oder Interessen des Kindeswohls, dem es am besten entspreche, wenn die Eltern miteinander verheiratet seien, rechtfertigten es nicht, den steuerlichen Abzug der Aufwendungen zu versagen. Die Aufwendungen seien zu berücksichtigen, soweit die Maßnahmen zur Sterilitätsbehandlung in Übereinstimmung mit den Richtlinien der ärztlichen Berufsordnungen vorgenommen würden.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Man sollte bei Fertilitätsstörungen schnellstmöglich heiraten, vor allem dann wenn man in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Hier in Stichpunkten zusammengefasst, was sich zum 1.7.2007 alles geändert hat:

private Krankenversicherung (PKV)
Ab. dem 1.7.2007 gibt es eine Versicherungspflicht für alle Bürger in Deutschland, auch für Versicherte in der PKV. Der modifizierte Standardtarif in der PKV entspricht den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen. (mehr...)
Rente
Die gesetzlichen Renten werden zum ersten Mal seit langer Zeit wieder leicht erhöht. Die Deutsche Rentenversicherung erhöht die Renten um 0,54 Prozent. (mehr...)
Hartz IV
Durch die Rentenerhöhung bekommen Hartz IV Empfänger eine Erhöhung der Regelsätze.
Entsendegesetz
Für die rund 850 000 Gebäudereiniger gelten nun Mindestlöhne. Diese betragen 7,87 Euro in den alten Bundesländern und 6,36 in den östlichen Bundesländern.
Wohneigentumsrecht
Eigentümergemeinschaften von Mehrfamilienhäusern können seit dem 1.7.2007 Beschlüsse fassen auch wenn diese Beschlüsse nur mit einer 3/4-Mehrheit zustande kommen.
Steuernummern
Jeder Steuerzahler in Deutschland bekommt seine eigene persönliche persönliche Steueridentifikationsnummer (TIN). Diese gilt lebenslang und wird erst 20 Jahre nach dem Tod gelöscht. (mehr...)

Wenn Kieferorthopäden ihre Zulassung im System der gesetzlichen Krankenversicherung zurückgeben, können erbrachte Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr mit diesen abgerechnet werden.

So urteilte das Bundessozialgericht (AZ: B 6 KA 37/06, R B 6 KA 38/06 R, B 6 KA 39/06 R) am 27.6.2007.

(Zahn-)Ärzte, die in einem mit anderen Angehörigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichten, sind nicht mehr berechtigt, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Sie dürfen von ihnen gemäß § 13 Abs 2 Satz 8 SGB V auch im Wege der Kostenerstattung generell nicht mehr in Anspruch genommen werden. Auch die weiteren Regelungen in § 72a Abs 3 Satz 3 und § 95b Abs 2 SGB V zeigen deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies dient der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Quelle: BSG

Für alle Kunden der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies, dass sie vor Behandlungsbeginn überprüfen sollten, ob die behandelnden Ärzte auch noch die Kassenzulassung haben. Ansonsten ist es gut möglich, dass die Behandlungskosten zu Lasten des eigenen Geldbeutel gehen.

Manfred Walter hat, wie alle Online-Versicherungsmakler, ein Problem: Die Interessenten wollen zumeist nur Informationen und kompetenten Rat einholen. Zumeist sind die Kunden mit dem Versicherungsvermittler vor Ort nicht so zufrieden oder vertrauen dem Rat des Maklers vor Ort nicht so sehr, als dass sie sich auf die erste Meinung verlassen. So wird dann im Internet nach Versicherungsvergleichen gesucht und man findet neben den üblichen Adresshändlern auch einige Makler, die Ahnung haben von der Materie.

Manfred Walter von PKV-Financial.de gehört eindeutig dazu. In seinem Blog wird Manfred Walter mit Fragen zu den Themen PKV zugeschüttet, die er auch gerne und gewissenhaft beantwortet. Und das ist genau der Punkt, wenn die Makler und Vermittler vor Ort immer so gewissenhaft wie Manfred Walter arbeiten würden, die hier gestellten Fragen würden nicht mehr auftauchen. Für die Beantwortung der Fragen investiert man schließlich sehr viel Zeit, und somit eben auch sein eigenes Geld, denn nur für Fragen zu beantworten bekommt man als Makler von den Gesellschaften kein Geld.

Zu guter Letzt erhält man im Normalfall vielleicht sogar noch ein Danke, aber das war es dann auch schon. Die Problemstellung ist ganz einfach, irgendwann ist die Schmerzgrenze erreicht, wenn der heimische Kühlschrank einen mit gähnender Leere begrüßt, die nächste Miete bezahlt werden muss und das Auto keinen Sprit mehr hat.

Ende vom Lied: Ein für die Kunden eigentlich wichtiger Service wird eingestellt, weil man es sich einfach nicht mehr leisten kann.

Dankbarkeit hat nun mal eine sehr geringe Halbwertzeit