Das Versicherungs Blog

Nun, in Deutschland liquidieren die Ärzte ihre Leistungen für Kunden der privaten Krankenversicherung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte.

Im Normalfall wird der normale bzw. einfache GOÄ-Satz den Krankenkassen für die medizinischen Leistungen in Rechnung gestellt.

Für einen Selbstzahler oder PKV Kunden wird normalerweise für genau die gleiche Behandlung der Faktor 2,3 liquidiert.

Genau um diese Vorgehensweise der Ärzte ging es in dem Verfahren (AZ. III ZR 54/07 vom 8.11.2007) vor dem Bundesgerichtshof.

Im Streitfall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, die nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also mit dem 2,3- oder dem 1,8fachen, abgerechnet werden dürfen. In der bisherigen Rechtsprechung und Literatur wird weitgehend die Auffassung vertreten, die Regelspanne solle für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen. Hieraus wird vielfach der Schluss gezogen, eine im Durchschnitt liegende ärztliche Leistung sei mit einem Mittelwert innerhalb der Regelspanne, also mit dem 1,65- oder dem 1,4fachen, zu entgelten oder mit einem etwas darüber liegenden Wert von 1,8 bzw. 1,6. Diese Auffassung hatte unter anderem das Berufungsgericht vertreten. In der Abrechnungspraxis von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen ist ungeachtet dessen festzustellen, dass ärztliche Leistungen weit überwiegend zu den Höchstsätzen der Regelspanne (2,3 bzw. 1,8) abgerechnet werden.

Der III. Zivilsenat hat insoweit entschieden, ein Arzt verletze das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechne. Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, den Bereich der Regelspanne für die Abrechnungspraxis deutlicher abzugrenzen und dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Möchte der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, dies für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegen. Insbesondere hat der Verordnungsgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne, wie ihn Teile der Rechtsprechung und Literatur für richtig halten, nicht vorgesehen. Hiervon bleibt selbstverständlich unberührt, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.

Aus der Pressemitteilung des BGH

Somit wurde der Ärzteschaft ein Blankoscheck für die Behandlung der Kunden einer privaten Krankenversicherung ausgestellt. Tragen müssen das alle Kunden der privaten Krankenversicherung. Ob dies nun sinnvoll ist ... ich wage es zu bezweifeln.

Das Bundessozialgericht musste sich mit der Leistung einer gesetzlichen Krankenversicherung (in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse) beschäftigen (AZ: B 1 KR 11/07 R, Entscheidung vom 2. November 2007)

In dem Verfahren vor dem höchsten Sozialgericht in Deutschland ging es um die Kostenerstattung eines Krankentransportes innerhalb Deutschlands.

Der Patient wurde von Augsburg in ein Krankenhaus nach Fulda per Hubschrauber transportiert, da das Krankenhaus in Fulda eine medizinisch notwendige Herz-Operation ohne Fremdblut-Transfusionen durchführen konnte. Die Kosten für den Krankentransport von Augsburg nach Fulda wollte die Krankenversicherung nicht erstatten. Zurecht, wie das BSG entschied.

Die durch das Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens führt indessen nicht dazu, dass die von Zeugen Jehovas religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere gleichzustellen ist.

so das BSG in der Pressemitteilung zur Entscheidung.

Somit ist die Berufung auf den eigenen Glauben und Gott im Behandlungsfall nicht mehr möglich.

so ist der Zahnarzt wahrscheinlich ziemlich sauer. In dem zugrunde liegenden Fall sogar so sehr, dass das OLG Stuttgart sich mit dem Fall (AZ.:1 U 154/06 vom 17.4.2007) beschäftigte.

Hintergrund:
Der Patient sagte den für den 5.7.2005 um 13.00 Uhr vorgesehene Behandlung um 9 Uhr morgens ab und vereinbarte einen Ersatztermin. Der Zahnarzt, ein niedergelassener Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg mit eigener Praxis war darüber so erbost, dass er seinen Anwalt anwies, gemäß § 615 BGB den vertraglichen Honoraranspruch von 5916,49 Euro einzutreiben. Zumindest aber wollte der Zahnarzt von dem Patienten Schadensersatz haben, weil er wegen der Kurzfristigkeit der Terminabsage die freigewordene Zeit nicht anderweitig gewinnbringend nutzen konnte.

So weit, so gut.

Das OLG Stuttgart hatte im Gegensatz zur Vorinstanz beim Landgericht Ellwangen folgende Meinung:

Das Landgericht hat dem Kläger Schadensersatz in Höhe von 2.512.-EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 338,82 EUR zugesprochen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Dem Kläger stehe zwar kein Anspruch nach § 615 BGB zu, doch habe der Beklagte durch die kurzfristige Absage vertragliche Nebenpflichten verletzt. Er sei daher zum Schadensersatz verpflichtet. Ein Patient sei gehalten, einen für ihn reservierten Behandlungstermin, den er nicht wahrnehmen könne, nach Möglichkeit frühzeitig abzusagen, um dem Arzt Gelegenheit zu geben, seine Zeit anderweit zu nutzen und Gewinn zu erwirtschaften.

Was ist nun die Quintessenz aus diesem Urteil?

Bitte sagen Sie, wenn es nötig sein sollte, möglichst frühzeitig den Termin beim Zahnarzt Ihres Vertrauens ab, denn ansonsten kann die nicht stattgefundene Behandlung dennoch ziemlich teuer werden. Wobei ich dazu sagen möchte, dass mein Zahnarzt eine Pauschale von 50 Euro für einen solchen Fall nimmt.

Quelle: Urteil des OLG Stuttgart im Volltext

Das 174 . Oktoberfest hat begonnen und zieht in gewohntem Umfang die Besucher in seinen Bann. Dass der bierseelige Schunkler und Tanz auf der Bank oder dem Tisch im Festzelt kann durchaus ein juristisches Nachspiel haben kann zeigt ein Prozeß vor dem Amtsgericht München.

Das Amtsgericht München sich in dem Verfahren (AZ. 155 C 4107/07 vom 12.6.07) mit dem Tanzen, Singen und Schunkeln im Festzelt des Schottenhammel Festzelt im letzten Jahr befassen müssen.

Die Beklagte stieg auf die Sitzbank und stürzte nach einem Rempler in dem Gedränge auf den hinter ihr sitzenden Kläger. Dieser verletzte sich, nachdem er gerade an seiner Maß trinken wollte, an einem Zahn. Der Verletzte forderte von der ungestümen Tänzerin ein Schmerzensgeld in Höhe von 500 Euro.

Das Amtsgericht München stellte fest, dass das Oktoberfest keinen rechtsfreien Raum darstelle. Grundsätzlich habe man sich sorgfältig und umsichtig zu verhalten. Es ist zwar inzwischen üblich, dass auf den Sitzmöbeln und Tischen getanzt wird, aber dennoch hat der Einzelne

die Verpflichtung, die Umgebung beobachten und auch damit rechnen, dass man sein Gleichgewicht verlieren könne, sei es durch einen Rempler eines Dritten oder durch eigenes Verhalten. Daher hafte man auch, wenn dann tatsächlich der Fall eintrete, dass man auf einen anderen Gast stürze. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes sei zu berücksichtigen, dass Verletzungen im Zahnbereich grundsätzlich sehr schmerzhaft seien, weil der Kopfbereich zu den schmerzempfindlichsten Stellen des Körpers gehöre. Allerdings habe der Schaden durch eine Glättung der Kanten des Zahnes behoben werden können. Spätfolgen seien nicht zu befürchten. Außerdem trage der Geschädigte auch ein gewisses Mitverschulden, da auch er seine Umgebung zu beobachten habe und wisse, dass Personen, die hinter ihm auf der Bank stünden umfallen können. Insgesamt seien daher 500 Euro Schmerzensgeld angemessen.

Quelle: Pressemitteilung des AG München als PDF Dokument.

Da kann man nur empfehlen, den Schunkler auf der Bierbank sein zu lassen.

Mit der Frage über die Hintergründe eines tödlichen Sturzes hatte sich das Bundessozialgericht (AZ: B 2 U 28/06 R B vom 4. 9. 2007) in dem vorliegenden Fall zu befassen.

Ein Kran-Monteur stürzte von einer 40 Meter hohen Plattform eines Kranes. Pikanterweise wurde der Monteur zuvor wegen einer suizidalen Krise zuerst stationär behandelt und wurde befand sich anschließend ambulant psychiatrisch in Behandlung.

Diese psychiatrischen Behandlungen wegen einer suizidalen Krise nahm nun der Rententräger, eine Berufsgenossenschaft, zum Anlass den Hinterbliebenen die Hinterbliebenenrente zu verweigern.

Zu Unrecht, wie das Bundessozialgericht nun entschied:

Verunglückt ein Versicherter wie hier unter ungeklärten Umständen an seinem Arbeitsplatz, wo er zuletzt betriebliche Arbeit verrichtet hatte, so entfällt der Versicherungsschutz nur dann, wenn bewiesen wird, dass er die versicherte Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt für eine private Tätigkeit unterbrochen oder beendet hatte.

Quelle: Pressemitteilung des Bundessozialgerichts, Link gefunden der Handakte

Der Bundesfinanzhof (BFH) hat ein durchaus interessantes Urteil gefällt (AZ: XI R 60/04 vom 18.04.07)

Hierbei wollte ein Arzt, dessen zum Betriebsvermögen gehörendes Auto während einer Privatfahrt gestohlen wurde, den Schaden als Betriebsausgabe steuerlich geltend machen, nachdem die Kaskoversicherung aufgrund einer Obliegenheitsverletzung nicht geleistet hatte.

Wird eine Privatfahrt unternommen, sind die Kosten des Unfalls privat veranlasst und dürfen den Gewinn nicht mindern. Eine Privatfahrt liegt auch vor, soweit bei einer Betriebsfahrt aus privaten Gründen ein Umweg genommen wird. Wird das Fahrzeug gestohlen, gelten dieselben Grundsätze wie bei einem Unfall. Ist das Fahrzeug also bei einem privaten Termin entwendet worden, darf der Buchwert des Fahrzeugs den Gewinn nicht mindern. Allerdings sieht der BFH das Abstellen des Fahrzeugs zur Übernachtung während einer Betriebsfahrt ebenso wenig als privat veranlasst an wie das Abstellen vor der Wohnung nach Rückkehr aus dem Betrieb.

Quelle: Pressemitteilung BFH

In folgendem Fall kristallisiert sich aus dem Streitthema 'Falsches Schuhwerk am Steuer, ungeheuer' allmählich die eine mehr oder weniger genaue Rechtssituation heraus.

Grundsätzlich besteht kein Strafbestand, wenn ein hinten offenes Schuhwerk getragen wird. Kommt es jedoch zu einer Belästigung oder zu etwas Schlimmeren, treten die Bestimmungen unter § 23 Absatz 1 STVO in Kraft, wo es heißt, dass das Fahrzeug so zu führen ist, dass die Sicherheit des Straßenverkehrs nicht beeinträchtigt wird, so zum Beispiel mit ungeeignetem Schuhwerk.

Nach Ermessen des Oberlandesgericht Celle lag eine Gefährdung oder Ähnliches nicht vor (Az.: 322 Ss 46/07), jedoch. Somit entkräftete das Gericht am 13.03.07 eine vom Amtsgericht festgelegte Bußgeldzahlung von knapp 60€.

Der anfänglich Verurteilte trug beim Autofahren Birkenstock, was aus Sicht der Exekutiven und nach Meinung der Amtsrichter unzulässig sei. Da nach deren Ansicht eine Gefährdung des Straßenverkehrs vorliegt, bestraften sie den Autofahrer entsprechend. Dieser legte beim Oberlandesgericht Berufung ein, welches ihm, wie oben beschrieben Recht gab. Eine exakte Vorschrift, welche allein das Tragen „falscher“ Treter ahndet existiert nicht. Solange „nichts passiert“ kann man nicht belangt werden.
So kam der Mann zwar um seine Bestrafung, empfehlen würde ich es trotzdem niemanden, da es sehr schnell gehen kann, dass man jemanden behindert oder gefährdet. Und wenn man dann auch noch nachweislich Schlappen anhat, sieht’s erst recht nicht rosig aus.

Selbst wenn alles glatt läuft, kann niemand garantieren, dass jedes Gericht so entscheidet, wie das Oberlandesgericht Celle.

Zumal so ein Handeln verantwortungslos ist. Wer auf leichte Schuhe nicht verzichten möchte, sollte sich eben richtige Sandalen mit Fersenriemen anschaffen.

Dass es sich bei einer Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt ist wohl jedem Versicherungsvermittler bekannt.

Anscheinend sind aber bei der Bundesagentur für Arbeit keine Versicherungsvermittler beschäftigt, denn ansonsten wäre es nicht zu dem Prozess vor dem Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) gekommen.

Eine arbeitslose Schwangere wurde nach mehreren Fehlgeburten von ihrem Arzt mit einem Beschäftigungsverbot entsprechend Mutterschutzgesetz aufgrund der bestehenden Risikoschwangerschaft belegt.

Die Bundesagentur versagte daraufhin die Leistungen und verwies die werdende Mutter an ihre Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung verweigerte die Leistungen mit Hinweiß auf die fehlende Vorversicherungszeiten in der gesetzlichen Krankenkasse.

So beschäftigten sich die Gerichte mit dem Leid der werdenden Mutter und erteilten der Bundesagentur eine klare Abfuhr. Das Landesarbeitsgericht Hessen (Az.: L 9 AL 35/04, Urteil vom 20.8.2007) stellte fest, dass eine Schwangerschaft keine Krankheit sei und dass das Beschäftigungsverbot sich gegen den Arbeitgeber, in diesem Fall gegen den Ersatzarbeitgeber Bundesagentur für Arbeit richte und eben nicht gegen die gesetzliche Krankenkasse.

Ende vom Lied: Die Bundesagentur für Arbeit muss die Leistungen für die Schwangere erbringen.

Bereits vor einiger Zeit hat der Bundesfinanzhof (BFH) ein Urteil zur Pflegeversicherung und den Pflegestufen gefällt. Nach diesem Urteil des BFH vom 10.5.2007 (AZ.: III R 39/05) kann ein Bewohner eines Altenwohnheims die in Rechnung gestellten Pflegesätze für die Pflegestufe 0 bei der Einkommenssteuer als außergewöhnliche Belastung abziehen, auch wenn keine Pflegestufe anerkannt wurde.

Quelle: Pressemitteilung BFH

Eine durchaus interessante Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts (Urteil vom 12. Juni 2007 - 3 AZR 14/06) gibt vor allem den Arbeitgebern zu denken. Nach diesem Urteil ist es durchaus verfassungsgemäß, dass Arbeitgeber im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung stets für die dem Arbeitnehmer versprochenen Leistungen haftet. Dabei ist unerheblich, ob die betriebliche Altersversorgung durch Aufwendungen des Arbeitgebers oder Entgeltumwandlung finanziert wird. Dies ist auch im Betriebsrentengesetz (§ 1 Abs. 1 Satz 3 BetrAVG) festgehalten.

Fazit: Zwar wurde die staatliche Förderung über das Jahr 2008 hinaus gewährt, mit diesem Urteil überlegen es sich aber einige Arbeitgeber, ob das Thema Betriebliche Altersversorgung im eigenen Betrieb verstärkt beworben wird.

Wenn Kieferorthopäden ihre Zulassung im System der gesetzlichen Krankenversicherung zurückgeben, können erbrachte Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr mit diesen abgerechnet werden.

So urteilte das Bundessozialgericht (AZ: B 6 KA 37/06, R B 6 KA 38/06 R, B 6 KA 39/06 R) am 27.6.2007.

(Zahn-)Ärzte, die in einem mit anderen Angehörigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichten, sind nicht mehr berechtigt, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Sie dürfen von ihnen gemäß § 13 Abs 2 Satz 8 SGB V auch im Wege der Kostenerstattung generell nicht mehr in Anspruch genommen werden. Auch die weiteren Regelungen in § 72a Abs 3 Satz 3 und § 95b Abs 2 SGB V zeigen deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies dient der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Quelle: BSG

Für alle Kunden der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies, dass sie vor Behandlungsbeginn überprüfen sollten, ob die behandelnden Ärzte auch noch die Kassenzulassung haben. Ansonsten ist es gut möglich, dass die Behandlungskosten zu Lasten des eigenen Geldbeutel gehen.

Der Paragraph 16 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) wird den wenigsten Kunden etwas sagen.

Dort heißt es so wunderschön

Der Versicherungsnehmer hat bei der Schließung des Vertrags alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, dem Versicherer anzuzeigen. Erheblich sind die Gefahrumstände, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, einen Einfluss auszuüben. Ein Umstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich.

Nun, was passiert, wenn der Kunde entsprechend der geforderten Anzeigepflicht bei Antragsstellung am heimischen Wohnzimmertisch alle Informationen über Vorerkrankungen macht und der Versicherungsvertreter einige wichtige Punkte unter den Tisch fallen lässt? Der Vertrag kommt zustande, der Kunde bezahlt und der Versicherungsvermittler freut sich über die Provision. Allerdings nur solange, bis ein Schadensfall eintritt.

So ist es in dem vorliegenden Fall geschehen, den das Oberlandesgericht Bamberg (AZ: 1U 181/06 vom 23.4.2007) zu entscheiden hatte.

Ein Interessent schloss eine Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatz-Versicherung (BUZ) ab. Auf die Frage nach dem Gesundheitszustand antwortete der Versicherungsnehmer wahrheitsgemäß, dass er unter Rückenbeschwerden leide. Der Versicherungsvertreter nahm diese Rückenbeschwerden als Bagatelle und beantwortete die Frage im Antrag mit 'keine Vorerkrankung'.

Fünf Jahre nach Vertragsabschluss wurde der Kunde berufsunfähig und wollte Leistungen aus der BUZ erhalten.

Die Versicherung lehnte dies ab mit dem Hinweis auf die Vorvertragliche Anzeigepflicht.

Dagegen klagte der Betroffene und bekam in der zweiten Instanz vor dem OLG Bamberg recht.

Ein Versicherungsunternehmen muss sich die Kenntnis des Versicherungsvertreters von einer Vorerkrankung des Versicherten auch dann zurechnen lassen muss, wenn der Versicherungsagent ihr dies verschwiegen hat.

Fazit: Wenn der Versicherungsvermittler den Antrag ausfüllt, so überprüfen Sie bitte alle Angaben, die im Antrag stehen. Haben Sie keine Angst davor, etwaige Vorerkrankungen anzugeben und belegen Sie alle Angaben wenn nötig mit Attesten und Untersuchungsberichten Ihrer Ärzte. Bestehen Sie darauf, dass alle Angaben im Antrag vermerkt sind. Ansonsten kommt das böse Erwachen im Leistungsfall.

Wieder kommt die Deutsche Rentenversicherung zu den Schlagzeilen der besonderen Art. Nachdem die Artikelserie Pressemitteilung des Tages ja bereits von der Deutschen Rentenversicherung beherrscht wird, heute ein Urteil des Sozialgericht Dortmund (AZ: S 26 R 278/06 vom 24. Mai 2007) mit tragischem Hintergrund.

Ein im Jahr 1923 geborener Rentner begab sich 1999 auf eine Bergwanderung in den Schweizer Alpen, von der er bis heute nicht zurückgekehrt ist. Die Deutsche Rentenversicherung wollte die Zahlung der Altersrente mit der Begründung einstellen, dass der verschollene Rentner wahrscheinlich verstorben ist. Der Abwesenheitspfleger klagte gegen die Einstellung der Rente und bekam Recht. Die Deutsche Rentenversicherung muss für einen wahrscheinlich Toten weiterhin die Altersrente bezahlen.

Interessant für die Deutsche Rentenversicherung ist das Schlupfloch, dass Personen, die das 80. Lebensjahr vollendet haben und länger als fünf Jahre als verschollen gelten, eine Todeserklärung möglich.

Das vollständige Urteil steht hier zum Download bereit.

Nach der Auffassung des Landgericht München I (AZ: 25 O 19798/03) kann das Burnout Syndrom durchaus zu einer Berufsunfähigkeit führen. Somit ist die Berufsunfähigkeitsversicherung zur Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente verpflichtet.

Ein Manager litt unter dem Burnout-Syndrom und war zuletzt nicht mehr fähig seine beruflichen Aufgaben zu erfüllen. Er meldete diesen Schadensfall seiner Berufsunfähigkeitsversicherung, die daraufhin zuerst die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung verweigerte und den Klageweg beschritt.

Das Oberlandesgericht München hatte nun ein Einsehen, und machte der Berufsunfähigkeitsversicherung deutlich, dass im Sinne des erkrankten Managers entschieden werden würde. Erst nach dem Wink mit dem Zaunpfahl zog die Berufsunfähigkeitsversicherung die Rechtsmittel vor dem OLG München zurück und akzeptierte die Forderung des Versicherungsnehmers.